Quando você deve usar uma via aérea nasofaríngea? Principais indicações e contra-indicações

Um paciente inconsciente com mandíbula cerrada e poça de sangue na orofaringe é um cenário de alto risco para o manejo das vias aéreas. Você não pode abrir a boca para colocar uma via aérea orofaríngea e cada segundo conta. Esta é uma das indicações mais claras para uma via aérea nasofaríngea (NPA), um tubo cônico e macio que passa pelo nariz e repousa na hipofaringe para manter as vias aéreas superiores abertas.

Sabendo quando usar uma via aérea nasofaríngea —e quando evitá-lo—é uma habilidade clínica essencial para paramédicos, médicos de emergência, anestesistas e enfermeiros de cuidados intensivos. Este artigo explica as indicações, contra-indicações, dimensionamento e técnica de inserção, com ênfase na tomada de decisões no mundo real.

O que é uma via aérea nasofaríngea?

Uma via aérea nasofaríngea é um tubo flexível feito de PVC ou silicone de grau médico. Ele é inserido na narina e avançado até que sua ponta fique na nasofaringe, logo atrás da língua. A flange na extremidade nasal evita que o tubo deslize totalmente para dentro do nariz e a ponta chanfrada ajuda a guiá-lo através das fossas nasais.

Ao contrário de uma via aérea orofaríngea, um NPA não desencadeia o reflexo de vômito tão prontamente, razão pela qual é frequentemente o complemento de primeira linha em pacientes que estão acordados ou têm um forte reflexo de tosse. Ele também fornece uma via para aspirar secreções e pode ser usado como conduto para um broncoscópio ou cateter de troca de vias aéreas.

Para uso prático, o dispositivo deve ser estéril, liso e de tamanho adequado. Um bem desenhado via aérea nasofaríngea de uso único de um fabricante confiável reduz o risco de infecção e garante qualidade consistente durante uma emergência.

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Quando usar uma via aérea nasofaríngea

Existem diversas situações clínicas em que um NPA é a melhor escolha. O ponto comum é a necessidade de contornar uma obstrução nas vias aéreas superiores, preservando o acesso à boca.

Reflexo de vômito intacto ou paciente acordado

Pacientes com reflexo de vômito intacto não toleram uma via aérea orofaríngea. Se um paciente semiconsciente apresentar obstrução das vias aéreas superiores devido à queda da língua, um NPA pode ser colocado com estimulação mínima. Isso é frequentemente observado em pacientes com nível de consciência reduzido devido a intoxicação, acidente vascular cerebral ou convulsões – desde que ainda tenham reflexos protetores das vias aéreas. O tubo pode permanecer no lugar enquanto o paciente é monitorado no pronto-socorro ou durante o transporte.

Trauma Oral, Trismo ou Fratura da Mandíbula

Quando a boca não pode ser aberta com segurança – devido a trismo, lesão da articulação temporomandibular ou fraturas maxilofaciais – a via nasal é a única maneira prática de contornar a obstrução. Um NPA também mantém sangue e detritos longe das vias aéreas inferiores se a cavidade oral estiver lesionada. No trauma facial, o médico deve pesar o risco de lesão da base do crânio em relação à urgência do comprometimento das vias aéreas e ter cautela com qualquer manipulação nasofaríngea se houver evidência clara de fratura da base do crânio.

Obstrução na Base da Língua

Em muitos pacientes inconscientes, a língua é a principal causa de obstrução das vias aéreas. O NPA passa atrás da língua e a separa da parede posterior da faringe, restaurando o fluxo aéreo. Isto é particularmente útil durante a fase inicial da reanimação, antes de uma via aérea definitiva ser estabelecida. Um NPA de tamanho correto pode aliviar o estridor inspiratório e melhorar a elevação torácica sem a necessidade de qualquer instrumentação oral.

Atividade de apreensão

Durante uma convulsão tônico-clônica, a mandíbula geralmente fica cerrada e a sucção e a colocação das vias aéreas orais são difíceis. Um NPA pode ser inserido com segurança no início da convulsão para manter a via aérea patente e pode ser deixado no local durante o período pós-ictal. Os protocolos de serviços médicos de emergência frequentemente incluem a colocação de NPA para pacientes com convulsões que não estão totalmente conscientes e apresentam tônus ​​das vias aéreas deficiente.

Preparação para Intubação Nasotraqueal ou Broncoscopia Flexível

O NPA pode atuar como guia ou passagem para um tubo nasotraqueal, um cateter de sucção ou um broncoscópio. Aplicar lubrificante e inserir cuidadosamente o NPA primeiro pode reduzir o trauma e melhorar o sucesso desses procedimentos posteriores. Também fornece um canal para oxigênio durante o esforço. Alguns médicos preferem passar um cateter de sucção de pequeno calibre através do NPA para limpar as secreções da traqueia sem laringoscopia direta.

Suporte pediátrico para vias aéreas em condições craniofaciais

Crianças com doenças como a sequência de Pierre Robin ou a síndrome de Treacher Collins costumam apresentar micrognatia e glossoptose. Um NPA pode manter as vias aéreas até que a cirurgia de crescimento seja realizada ou como medida temporária após o inchaço cirúrgico. Os pais e cuidadores podem ser ensinados a aspirar e substituir as vias aéreas em casa. Nestes pacientes, o NPA é frequentemente utilizado durante semanas ou meses, exigindo monitorização cuidadosa quanto a bloqueios e rupturas da pele.

Contra-indicações e precauções

Usar um NPA no paciente errado pode causar sérios danos. A regra principal é evitar a via nasal quando há uma fratura conhecida ou suspeita da base do crânio, especialmente com rinorréia do líquido cefalorraquidiano (LCR). Neste cenário, um NPA poderia entrar na abóbada craniana. Embora esta seja uma contraindicação relativa em algumas diretrizes de emergência, qualquer trauma facial significativo envolvendo o terço médio da face deve motivar a busca por outras opções de vias aéreas.

Outras contra-indicações incluem:

• Obstrução nasal completa por pólipos, corpo estranho ou desvio septal grave.
• Coagulopatia ou uso concomitante de anticoagulantes, o que aumenta o risco de epistaxe grave.
• Cirurgia nasal recente, especialmente cirurgia transesfenoidal ou cirurgia sinusal.
• Suspeita de fratura nasal com deslocamento ou instabilidade.

Em crianças, o tecido adenóide proeminente pode tornar o NPA mais traumático. Utilize sempre o tamanho correto e lubrificação generosa e nunca force o tubo contra resistência. Se o paciente ficar mais agitado ou a saturação de oxigênio cair, reavalie a posição do NPA e considere um manejo alternativo das vias aéreas.

Técnica de dimensionamento e inserção

Selecionar o tamanho correto do NPA é simples: meça da ponta do nariz do paciente até o trago da orelha. O comprimento resultante em centímetros geralmente corresponde ao diâmetro interno. Os tamanhos adultos comuns variam de 6,0 a 9,0 mm de diâmetro interno; os tamanhos pediátricos começam em 2,5 mm. Um tubo muito longo pode entrar no esôfago ou na entrada da laringe, enquanto um tubo muito curto não aliviará a obstrução na base da língua.

Etapas de inserção:

1. Lubrifique bem o NPA com um gel solúvel em água para reduzir a fricção e o trauma da mucosa.
2. Escolha a narina mais patente; muitas vezes o lado direito é mais fácil porque o bisel fica em direção ao septo, mas confirme se o paciente não tem desvio de septo ou pólipos nasais.
3. Avance o tubo ao longo do assoalho da cavidade nasal com um movimento suave de torção, visando o occipital e não para cima, em direção aos olhos.
4. Após a inserção, confirme o fluxo de ar colocando um estetoscópio sobre o cubo do tubo ou sentindo o movimento do ar. Em um paciente respirando, você também deverá observar elevação do tórax e condensação no tubo.

Se encontrar resistência, pare e experimente a outra narina ou reconsidere a indicação. A técnica adequada pode ser praticada em manequins, mas o julgamento clínico de abandonar o procedimento quando não for suave é igualmente importante.

NPA vs. OPA: combinando o dispositivo com o paciente

A escolha entre um NPA e uma via aérea orofaríngea depende principalmente do nível de consciência do paciente e da presença de trauma oral. A tabela abaixo resume as principais diferenças que orientam as decisões clínicas.

Na prática, a NPA é preferida sempre que o paciente apresenta algum grau de reflexo protetor das vias aéreas ou quando a via oral é inacessível. A APO continua sendo o padrão durante a reanimação cardiopulmonar em paciente apnéico, sem tosse ou engasgo. Muitos algoritmos de vias aéreas de emergência agora ensinam a NPA como o principal complemento básico das vias aéreas porque é mais seguro em uma ampla gama de cenários.

Complicações e como evitá-las

A complicação mais comum da colocação do NPA é a epistaxe. Pode ser minimizado escolhendo um tubo de tamanho adequado, usando lubrificante solúvel em água e nunca forçando o dispositivo. Se ocorrer sangramento, a pressão direta aplicada na narina por alguns minutos geralmente o controla, mas pode ser necessária sucção para manter as vias aéreas desobstruídas.

Complicações mais graves incluem dissecção submucosa, infecção submucosa e até passagem intracraniana em pacientes com fratura não detectada da base do crânio. Verifique sempre o histórico do paciente e o padrão de lesão facial antes da colocação. Em pacientes com trauma facial grave, a via aérea deve ser assegurada por meios mais definitivos, como intubação endotraqueal ou via aérea cirúrgica, em vez de depender de um NPA.

Após a inserção, monitore o paciente quanto a sinais de melhora das vias aéreas: elevação do tórax, sons respiratórios, saturação de oxigênio. Se as vias aéreas permanecerem obstruídas, o NPA poderá estar obstruído com detritos ou mal posicionado. Remova-o, aspire a nasofaringe, se possível, e reinsira um tubo novo ou mude para uma estratégia de vias aéreas diferente.

Pontos para levar para casa

A via aérea nasofaríngea é uma ferramenta inestimável no manejo das vias aéreas, especialmente quando a via oral falha ou não está disponível. Você deve usá-lo quando o paciente apresentar reflexo de vômito intacto, trismo, trauma oral ou necessidade de conduto temporário para broncoscopia ou intubação nasotraqueal. Evite-o em suspeita de fraturas da base do crânio, coagulopatia grave ou obstrução nasal.

Com o dimensionamento adequado e uma técnica suave, o NPA pode ser colocado de forma rápida e segura, potencialmente transformando uma via aérea incontrolável em uma via aérea estável. Para ler mais sobre a seleção de dispositivos de vias aéreas e segurança de inserção, consulte nossa visão geral sobre inserção de máscaras laríngeas e dicas de segurança para dimensionamento.