Quais pacientes não devem usar via aérea nasofaríngea? Principais contra-indicações

Em uma área de trauma movimentada, as vias aéreas são a primeira prioridade. Quando um paciente chega inconsciente com uma via aérea obstruída, a via aérea nasofaríngea (VNA) muitas vezes parece ser a opção mais eficiente. É simples de inserir, não requer laringoscópio e pode ser colocado rapidamente por pessoal que ainda não tem experiência em intubação. Mas na mesma área de trauma, um detalhe tão pequeno quanto uma gota de líquido claro do nariz pode mudar todo o plano.

Esse fluido é o líquido cefalorraquidiano (LCR). Isso significa que o paciente pode ter uma fratura da base do crânio e, nesse paciente, o simples ato de inserir um NPA poderia direcionar o tubo para o cérebro. As vias aéreas nasofaríngeas são excelentes ferramentas no paciente certo, mas a questão de quais pacientes são contraindicados precisa ser respondida claramente antes de qualquer tentativa de inserção.

A contra-indicação absoluta: fratura da base do crânio

A fratura da base do crânio é a contraindicação absoluta mais importante para a colocação de via aérea nasofaríngea. A anatomia explica porquê. A placa cribriforme é um osso fino e perfurado que forma o teto da cavidade nasal. Quando a base do crânio é fraturada, a placa cribriforme pode quebrar, criando um canal aberto entre a cavidade nasal e o cérebro. Um NPA, inserido ao longo do assoalho do nariz, pode ser forçado para cima através desse defeito, em vez de seguir o caminho normal em direção à faringe posterior.

Quando isso acontece, o tubo entra na cavidade craniana. As consequências clínicas são devastadoras: meningite, abscesso cerebral, hemorragia intraparenquimatosa e déficits neurológicos graves. O risco não é hipotético. Vários relatos de casos documentaram a inserção intracraniana de NPA em pacientes com fraturas da base do crânio.

Identificar a fratura antes da inserção é o principal desafio. Procure os sinais clássicos:

• Rinorreia ou otorreia no LCR
• Equimose periorbital (olhos de guaxinim)
• Sinal de Battle (hematoma no processo mastóide)
• Pneumocefalia

Esses sinais nem sempre estão presentes. Se o mecanismo da lesão for consistente com uma fratura da base do crânio e o paciente estiver inconsciente, a tomografia computadorizada é o estudo diagnóstico mais confiável. Em caso de dúvida, opte pela cautela e evite a inserção do NPA.

Trauma facial e nasal grave: evite danos mecânicos

As fraturas faciais são outra contra-indicação importante. Um paciente que sofreu uma pancada no terço médio da face pode ter fraturas instáveis ​​da maxila, etmóide ou ossos nasais. A inserção de um NPA pode empurrar os fragmentos ósseos mais profundamente, piorar a lesão dos tecidos moles e causar sangramento substancial. Além disso, uma face média instável pode tornar a cavidade nasal estruturalmente incapaz de acomodar o tubo com segurança.

Nestes pacientes, a estratégia de via aérea mais segura é geralmente uma via aérea orofaríngea (se o paciente estiver inconsciente e não tiver reflexo de vômito) ou uma via aérea definitiva com tubo endotraqueal. A NPA não é a ferramenta adequada quando a anatomia da cavidade nasal está comprometida.

Coagulopatia e risco de sangramento: a principal contra-indicação relativa

A coagulopatia é o motivo mais comum para evitar uma via aérea nasofaríngea em um paciente sem contraindicação anatômica. A mucosa nasal é ricamente vascularizada e o processo de inserção pode causar sangramento. Em pacientes saudáveis, esse sangramento é geralmente menor e autolimitado. Em pacientes com distúrbios hemorrágicos, o mesmo sangramento pode tornar-se difícil de controlar e pode representar um risco significativo para as vias aéreas por si só.

As condições que aumentam o risco de sangramento incluem:

• Hemofilia A e B
• Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)
• Coagulação intravascular disseminada (DIC)
• Insuficiência hepática em estágio terminal com síntese prejudicada do fator de coagulação
• Anticoagulação terapêutica com varfarina, anticoagulantes orais diretos (DOACs) ou heparina

O grau de risco varia. Um paciente em uso profilático de heparina de baixo peso molecular após um procedimento cirúrgico pode ter um perfil de risco diferente de um paciente com cirrose hepática grave e INR prolongado. O julgamento clínico é importante. Quando o paciente apresentar sangramento ativo ou coagulopatia significativa, considere uma técnica alternativa de via aérea, como intubação ou máscara laríngea.

Visão geral das contra-indicações

A tabela a seguir fornece um resumo claro das contra-indicações e dos riscos associados.

Dimensionamento e seleção: uma decisão de rotina com risco oculto

Mesmo quando o paciente não tem contraindicação, o tamanho do NPA pode afetar o resultado. Um tubo muito grande pode lacerar a mucosa, aumentar o sangramento e causar dor. Um tubo subdimensionado não conseguirá aliviar a obstrução e poderá ser deslocado para a língua ou orofaringe. Selecionar o tamanho correto é uma medida de segurança que não deve ser apressada.

Para adultos, o comprimento do NPA deve ser aproximadamente a distância da ponta do nariz ao lóbulo da orelha. O diâmetro deve ser o maior que caiba confortavelmente na narina. Dispositivos macios e compatíveis, como a via aérea nasofaríngea descartável da SUNGOOD, são projetados para reduzir o trauma e melhorar o conforto durante a inserção e colocação.

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Dispositivos alternativos para vias aéreas para pacientes contraindicados

Quando o NPA não for apropriado, a equipe deve decidir por um dispositivo de via aérea diferente. A escolha depende do contexto clínico e da condição do paciente.

As vias aéreas orofaríngeas funcionam bem em pacientes inconscientes que não conseguem proteger suas vias aéreas. Eles contornam totalmente o nariz e são a escolha padrão quando um trauma facial ou nasal impede a inserção do NPA. No entanto, uma via aérea orofaríngea pode desencadear vômito ou laringoespasmo em um paciente consciente ou semiconsciente, portanto é necessária uma seleção cuidadosa do paciente.

A intubação endotraqueal é o padrão ouro para o manejo definitivo das vias aéreas. É a escolha apropriada em quase todos os casos de emergência, incluindo aqueles em que um NPA seria perigoso. A colocação requer treinamento e equipamento, mas a segurança que oferece é incomparável.

A máscara laríngea oferece uma alternativa supraglótica em pacientes que não apresentam contraindicações ao seu uso. São menos invasivos que a intubação e são particularmente úteis tanto em procedimentos planeados como em situações de resgate onde a ventilação não pode ser conseguida por outros meios.

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Uma lista de verificação clínica para uma tomada de decisão segura

Quando os segundos são importantes, uma lista de verificação estruturada evita erros. Antes de colocar um NPA, responda a estas perguntas:

1. A base do crânio está intacta? Se você não puder confirmar, evite o NPA.
2. O paciente tem algum distúrbio hemorrágico ou toma anticoagulantes? Pese o risco de sangramento.
3. As passagens nasais estão livres de obstruções? Procure pólipos, sangue ou desvio septal grave.
4. O NPA tem o tamanho correto? Use o maior que caiba sem resistência.
5. A profundidade é adequada? A ponta deve ficar na parte posterior da faringe, não no esôfago.

Esta lista de verificação complementa, mas não substitui, o julgamento clínico.

Conclusão final

A via aérea nasofaríngea é um dispositivo valioso para manter as vias aéreas em pacientes com obstrução e via oral estreitada. Mas a sua utilização tem limites. Fratura da base do crânio, fístula liquórica, trauma facial ou nasal grave e coagulopatia estão entre as contraindicações que os médicos devem ter em mente. A avaliação adequada inclui a confirmação da integridade da base do crânio, a verificação do risco de sangramento e a seleção do tamanho e da suavidade corretos do dispositivo.

Para obter orientações mais detalhadas sobre técnicas de manejo das vias aéreas e seleção de dispositivos, consulte nosso artigos técnicos . Se você está procurando produtos confiáveis para vias aéreas de uso único para sua unidade de saúde, entre em contato conosco para discutir suas necessidades.