Parte mais estreita da via aérea pediátrica: glote vs anel cricóide explicado

Uma criança de 10 meses volta de uma operação de 90 minutos com um tubo de 3,5 mm que parecia ligeiramente confortável na inserção. Duas horas após a extubação há estridor inspiratório em repouso, leve recessão supraesternal e aumento da frequência respiratória. Nada sobre a intubação foi difícil. O problema é a geometria: em uma via aérea pequena, uma fração de milímetro de inchaço da mucosa remove uma parcela desproporcional do lúmen.

Então, onde fica a parte mais estreita das vias aéreas pediátricas? Você ouvirá duas respostas e ambas são defensáveis. Medições baseadas em cadáveres e décadas de ensino colocam-no no anel subglótico sob a cartilagem cricóide. Estudos in vivo utilizando broncoscopia flexível e ressonância magnética em crianças vivas e anestesiadas colocam-no nas cordas vocais, no mesmo nível dos adultos. A primeira resposta descreve o segmento com menor diâmetro fixo. A segunda descreve o menor diâmetro quando os cordões estão abertos e os tecidos estão vivos. Separe essas duas questões e as decisões a seguir se tornarão diretas.

A diferença prática entre a glote e a subglote

A glote pode aumentar. As cordas vocais abduzem e, na maioria das crianças, um tubo de 4,0 mm passa pela mesma abertura glótica que um tubo de 3,0 mm sem que as cordas se tornem o fator decisivo. A subglote não pode. A cartilagem cricóide é o único anel cartilaginoso completo nas vias aéreas; a cartilagem tireóide e os anéis traqueais estão incompletos ou abertos na parte posterior. Esse único fato anatômico é o motivo pelo qual a cricóide é a resposta clássica e o segmento com o qual os médicos realmente se preocupam.

É também por isso que a literatura diz “porção funcionalmente mais estreita” em vez de simplesmente “mais estreita”. Uma estrutura que não pode dilatar, que fica na submucosa frouxa e que forma edema facilmente é a estrutura que decide se a criança respira confortavelmente após a extubação. Estenose subglótica, estridor pós-extubação e crupe viral se expressam nos mesmos milímetros abaixo das cordas.

Por que duas respostas ainda coexistem

A idade da evidência é importante. Descrições mais antigas da laringe pediátrica vieram de espécimes cadavéricos e in vitro, onde as cordas não foram abduzidas, o tônus ​​​​muscular estava ausente e a fixação alterou os tecidos moles. Esses espécimes produziram a imagem clássica de uma laringe infantil em forma de funil com o anel cricóide no ápice. O trabalho in vivo, seja broncoscópico ou radiológico, mostra uma região subglótica mais próxima do cilíndrico, com o ponto mais estreito mais acima na glote.

O debate não está totalmente encerrado; as revisões continuam a observar que os resultados in vivo e in vitro discordam. À beira do leito, o desacordo importa menos do que parece. Ambos os lados concordam que a região subglótica é excepcionalmente implacável e que a margem entre uma via aérea confortável e uma via aérea obstruída é medida em décimos de milímetro.

Quanto custa realmente um milímetro

A área da seção transversal é dimensionada com o quadrado do raio. Para fluxo laminar, a resistência das vias aéreas aumenta com a quarta potência. Pegue uma via aérea pequena com raio de 3 mm e reduza-a para 2 mm: a área da seção transversal cai cerca de 55% e a resistência aumenta cerca de cinco vezes. Numa traqueia adulta de 15 a 20 mm de diâmetro o mesmo milímetro é um erro de arredondamento. Em um neonato é a diferença entre um vazamento e uma extubação malsucedida.

Anatomia além do ponto mais estreito

O segmento mais estreito é apenas uma das diversas diferenças pediátricas que mudam a técnica.

• O occipital é grande e a língua proporcionalmente grande, portanto a posição neutra já flexiona o pescoço. Uma pequena rotação dos ombros geralmente é suficiente e a extensão excessiva pode obstruir as vias aéreas.
• A laringe fica mais alta e anterior, em torno de C3 a C4 em bebês, contra C5 a C6 em adultos. Uma lâmina reta que levanta a epiglote diretamente geralmente proporciona uma visão melhor do que uma lâmina curva.
• A epiglote infantil é longa, estreita, macia e posicionada mais horizontalmente. Dobra-se facilmente e pode obscurecer a visão em vez de guiá-la.
• Bebês com menos de três a seis meses são respiradores nasais obrigatórios. Os complementos nasais são úteis, mas as adenóides hipertrofiadas podem transformar um dispositivo útil em um sangramento, obstruindo-o.
• O consumo de oxigênio é alto e a capacidade residual funcional é baixa, portanto a dessaturação ocorre em segundos e não em minutos.

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Dimensionando tubos e dispositivos ao redor da subglote

Duas regras práticas sobrevivem ao escrutínio. Para um tubo sem balonete, o diâmetro interno em milímetros é aproximadamente a idade em anos dividida por quatro, mais quatro. Para um tubo com balonete, subtraia meio milímetro, pois o balonete ocupa espaço na região que não pode se expandir. Em seguida, confirme com um teste de vazamento: com o manguito desinflado, um vazamento deverá ser audível a 20 a 25 cmH2O de pressão nas vias aéreas. Nenhum vazamento significa que o tubo é muito grande e reduzir o tamanho em meio milímetro é a resposta mais segura.

Com ou sem algema, escolha um tubo para o vazamento em vez de um ajuste apertado. Os tubos padrão sem balonete continuam sendo o padrão para procedimentos curtos em crianças pequenas, e o ajuste subglótico é o motivo.

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Onde a subglote é uma preocupação conhecida, uma via aérea supraglótica a evita, porque o dispositivo nunca passa pelos cordões. A compensação é a pressão de vedação e a proteção contra aspiração, razão pela qual existem variantes com canais de acesso gástrico. O dimensionamento segue o peso e não a idade, em pequenos incrementos: aproximadamente tamanho 1 abaixo de 5 kg, 1,5 de 5 a 10 kg, 2 de 10 a 20 kg, 2,5 de 20 a 30 kg e 3 de 30 a 50 kg. A inserção e o dimensionamento têm sua própria curva de aprendizado, portanto o guia prático para inserção e dimensionamento de máscara laríngea vale a pena ler antes do primeiro caso pediátrico em uma nova unidade.

O que os compradores e controladores de estoque devem verificar

As faixas de vias aéreas pediátricas são avaliadas por suas lacunas e não por suas principais atrações. Uma faixa que salta de 3,0 mm para 4,0 mm não é uma faixa pediátrica. Meios tamanhos, marcações de profundidade claras, olho de Murphy e manguito discreto são o que evitam o cenário descrito no início deste artigo.

Para dispositivos supraglóticos, os tamanhos baseados no peso e uma pressão máxima de vedação documentada são mais importantes do que qualquer afirmação sobre suavidade. Uma máscara de silicone que cobre as faixas de peso que sua unidade realmente usa vale mais do que uma ampla faixa que ignora uma delas.

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Os materiais merecem uma segunda olhada. O PVC mantém sua forma à temperatura corporal; o silicone é mais macio e tolera um ângulo imperfeito, mas se comporta de maneira diferente à medida que aquece. Para dispositivos nasais e gástricos, uma faixa totalmente radiopaca torna as verificações pós-inserção mais rápidas e menos ambíguas. As alegações sobre as condições de fabricação, seja uma sala limpa GMP classe 100.000, marcação CE ou certificação ISO 13485, devem ser verificáveis ​​na documentação, em vez de aceitas na página do produto, porque em dispositivos pediátricos para vias aéreas um problema tende a surgir como uma falha no nível do lote, e não no nível do projeto.

Se você estiver comparando fornecedores, peça amostras nos meios tamanhos que você realmente usa antes de se comprometer com um pedido de volume. Contate-nos para solicitar amostras, dados dimensionais ou cotação para os tamanhos que seus estoques unitários.

Decida qual pergunta você precisa responder. Se você está perguntando qual segmento tem o menor diâmetro em uma criança viva, a resposta é a glote, ao nível das cordas vocais. Se você está perguntando qual segmento determina se a criança respira confortavelmente seis horas após a extubação, a resposta é o anel subglótico abaixo da cartilagem cricóide, a única parte da via aérea pediátrica que não cede. Dimensione até a subglote, confirme com um teste de vazamento de 20 a 25 cmH2O, mantenha metade dos tamanhos na prateleira e trate o estridor após a extubação como um problema a resolver e não como um ruído a observar.