Avaliação das vias aéreas LEMON: critérios de pontuação, limitações e seleção de dispositivos

Um homem de 58 anos com pescoço curto e grosso, barba cheia e boca que abre apenas dois dedos chega à sala de reanimação com estridor e saturação de oxigênio oscilando na casa dos 80. Nada nessa imagem é sutil. No entanto, a mesma via aérea pode parecer normal durante uma olhada de dois segundos em um departamento lotado, e é exatamente por isso que existe uma triagem estruturada à beira do leito. A avaliação das vias aéreas LEMON leva menos de um minuto e dá à equipe um motivo compartilhado e defensável para pedir ajuda antecipadamente, escolher um dispositivo diferente ou passar para uma técnica de despertar antes que a primeira lâmina entre.

A resposta curta primeiro: LEMON é um mnemônico de triagem, não uma regra de previsão. Um exame negativo não garante uma laringoscopia fácil e um exame positivo não significa que a intubação falhará. O que ele faz de forma confiável é forçar cinco observações específicas na conversa pré-procedimento, de modo que o equipamento, o posicionamento e o pessoal sejam escolhidos com base em evidências e não no otimismo.

Os cinco componentes da avaliação LEMON

O mnemônico foi popularizado no ensino de vias aéreas de emergência no início dos anos 2000 e tem sido reexaminado na literatura desde então, geralmente com a mesma conclusão: nenhuma letra isoladamente prevê dificuldade, mas a combinação aumenta ou diminui seu índice de suspeita de uma forma que é fácil de ensinar e fácil de transmitir na mudança de turno.

Dois detalhes são fáceis de ignorar. Primeiro, a regra 3-3-2 usa a largura dos dedos do paciente, não a do médico; uma mão grande de um adulto medida contra uma mandíbula pequena de um adulto superará a dificuldade. Em segundo lugar, o escore de Mallampati só é válido na posição em que foi descrito: sentado ereto, boca aberta ao máximo, língua para fora e sem fonação. A pontuação de um paciente em posição supina e semiconsciente produz um número que significa muito pouco.

Como pontuar cada componente à beira do leito

A avaliação é sequencial e leva menos tempo para ser realizada do que para ser descrita. Analise as letras em ordem e fale cada descoberta em voz alta para que um colega possa confirmá-la ou contestá-la.

1. Olhe externamente. Faça a varredura em busca de trauma facial, sobremordida proeminente, incisivos grandes ou frouxos, barba que irá derrotar a vedação da máscara, macroglossia e pescoço curto e musculoso. Um recurso pode obstruir a visão; vários juntos devem mudar quem está na sala.
2. Avalie a regra 3-3-2. Peça ao paciente para abrir bem e verificar se três dedos cabem entre os incisivos. Meça a distância do hióide ao queixo (três larguras; menos de 6 cm é um marcador clássico de laringoscopia difícil) e a distância da incisura do hióide à tireoide (duas larguras).
3. Pontuação de Mallampati. Grave classe I a IV. As classes I e II expõem a úvula e os pilares fauciais, a classe III mostra apenas o palato mole e a base da úvula e a classe IV esconde totalmente o palato mole. A documentação só é útil se as condições da prova estiverem anotadas ao lado da nota.
4. Obstrução. Ouça se há estridor em repouso, inspecione se há inchaço, corpo estranho ou coleção periamigdaliana e pergunte sobre cirurgia anterior no pescoço ou radioterapia. Obstrução genuína é o achado que deve colocar uma técnica acordada ou uma via aérea cirúrgica na mesa o mais cedo possível, e não tarde.
5. Mobilidade do pescoço. Um colar cervical rígido, espondilite anquilosante, coluna fundida ou simplesmente um pescoço curto limitam a posição de cheirar e o alinhamento da laringoscopia direta depende. Teste a extensão do queixo ao peito e do pescoço se for seguro fazê-lo.

Registe o resultado e repita a avaliação se alguma coisa mudar, especialmente após a indução da anestesia, quando a anatomia que avaliou na posição sentada já não se aplica.

O que uma tela positiva muda em seu plano

Um rastreio positivo deverá alterar o comportamento e não apenas a papelada. Na prática, isso significa pré-oxigenar com uma máscara bem vedada e considerar a oxigenação apneica, posicionar o paciente com o conduto auditivo externo nivelado com a fúrcula onde o pescoço permitir, atribuir funções explícitas ao operador das vias aéreas e ao assistente cricoide ou laríngeo, e trazer o equipamento de segunda linha para a sala antes da indução, e não após a primeira tentativa fracassada.

Uma estrutura viável é o plano A para laringoscopia direta ou videolaringoscopia, o plano B para um dispositivo de resgate supraglótico, o plano C para ventilação com máscara facial com adjuntos e o plano D para acesso frontal ao pescoço. Cada etapa deve ser nomeada tendo em mente um dispositivo. Uma via aérea supraglótica de segunda geração com canal gástrico e uma porta de monitoramento de pressão do manguito integrada permite confirmar a pressão de vedação em vez de adivinhá-la, o que é importante quando a via aérea já está difícil. Essa combinação de um canal de acesso gástrico e uma linha de monitoramento de pressão tornou-se uma solicitação padrão das equipes de anestesia e de aquisição de emergência.

Máscara laríngea de monitoramento de pressão do manguito Via aérea supraglótica de silicone com indicação de pressão para uso em anestesia, emergência e UTI; a exibição da pressão do manguito em tempo real ajuda a confirmar a pressão de vedação quando o planejamento de vias aéreas difíceis exige isso. Ver Produto →

O dimensionamento é tão importante quanto o design. Um dispositivo supraglótico subdimensionado vaza e não assenta bem; um grande demais pode nem acomodar. Passo a passo orientação sobre dimensionamento e inserção de vias aéreas de máscara laríngea vale a pena revisar antes de confiar no dispositivo sob pressão.

Onde LEMON fica aquém

Os testes individuais à beira do leito têm um desempenho modesto e isolado. A pontuação de Mallampati, por exemplo, é comumente relatada com sensibilidade na região de 50 a 60 por cento para laringoscopia difícil, e a concordância interobservadores entre médicos experientes está longe de ser perfeita. A regra 3-3-2 e a distância tireomentoniana são mais reprodutíveis, mas ainda imperfeitas. LEMON combina esses testes, o que melhora o quadro geral sem transformá-lo em uma regra que possa inocentar um paciente.

Seguem-se três consequências. Primeiro, uma tela tranquilizadora LEMON nunca elimina a obrigação de ter um plano de intubação com falha. Em segundo lugar, a impressão geral de um clínico experiente tem um desempenho comparável ao das pontuações compostas; portanto, use o mnemônico para estruturar essa impressão, em vez de substituí-la. Terceiro, outros mnemônicos cobrem os domínios que o LEMON não cobre: ​​ventilação com máscara, colocação de dispositivo supraglótico e cricotireotomia, cada um com seus próprios preditores, e uma pré-avaliação completa abrange todos os quatro.

Versões baseadas em pontos do LEMON foram propostas para facilitar a tendência do resultado, e medidas de ultrassom das vias aéreas, como razões de distância hiomentoniana e profundidade do espaço pré-epiglótico, estão sob estudo ativo como adjuvantes. Nenhum dos dois substitui o exame à beira do leito hoje. O valor do mnemônico reside no ensaio estruturado que ele desencadeia, não na aritmética.

Dispositivos correspondentes a descobertas específicas do LEMON

Assim que a tela for concluída, deixe as descobertas conduzirem a bandeja. Algumas combinações ocorrem com frequência suficiente para serem planejadas com antecedência.

• Mobilidade limitada do pescoço, colarinho rígido ou coluna fundida. Planeje a videolaringoscopia com uma lâmina apropriada e um bougie, e considere um tubo reforçado que resista a torções quando a cabeça é virada ou o paciente é posicionado em decúbito ventral.
• Obstrução antecipada ou necessidade de manter o paciente respirando espontaneamente. Uma via aérea nasal dimensionada da narina ao trago é um complemento útil para contemporizar enquanto uma abordagem acordada é preparada. Evite-o onde houver trauma no meio da face ou suspeita de fratura da base do crânio.
• Dificuldade prevista com laringoscopia e ventilação com máscara. Passe mais cedo para um dispositivo de resgate supraglótico e confirme a pressão de vedação objetivamente e não pelo tato.
• Incisivos grandes, barba ou sobremordida. Antecipe uma má vedação da máscara: use uma técnica de duas pessoas com um acessório para vias aéreas e escolha uma lâmina projetada para a laringe anterior.

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A consistência ajuda aqui. Trabalhar com um único fornecedor que pode fornecer a linha de máscaras laríngeas, tubos endotraqueais e vias aéreas nasais mantém as convenções de dimensionamento e os padrões de conectores alinhados em todo o departamento. SUNGOOD, a marca da Zhejiang Sungood Technology, fabrica dispositivos respiratórios de uso único em sua base em Hangzhou desde 2006, com sua linha mais ampla faixa de anestesia e manejo de vias aéreas abrangendo as categorias acima.

Pressão do manguito e verificações pós-inserção

A avaliação não termina quando o tubo ou a via aérea supraglótica estão posicionados. Os balonetes do tubo endotraqueal são geralmente mantidos entre 20 e 30 cmH2O, altos o suficiente para limitar a microaspiração e baixos o suficiente para evitar isquemia da mucosa, enquanto as pressões do balonete supraglótico são normalmente mantidas abaixo de 60 cmH2O. A estimativa da sensação da seringa não é confiável em ambos os casos; um manômetro é a única maneira de saber.

Seguem dois pontos práticos. O óxido nitroso se difunde nos balões de balonete em um caso longo e aumenta as pressões, de modo que uma leitura feita na indução não é uma leitura no final da cirurgia. E os sistemas de monitorização da pressão da braçadeira são agora especificados juntamente com o próprio dispositivo em muitos concursos, o que significa que as decisões de aquisição tomadas hoje determinam se a verificação será fácil ou complicada à beira do leito amanhã.

O LEMON conquista seu lugar porque converte uma vaga sensação de que “esta via aérea parece complicada” em cinco observações nomeadas que um colega pode verificar, ensinar e agir. Realizado na posição correta, com a largura dos dedos do paciente e documentação honesta, ele permite um escalonamento mais rápido, melhor seleção do dispositivo e transferência mais clara.

Trate isso como um aviso e não como um veredicto. Faça a triagem de cada paciente antes da indução, planeje além da primeira tentativa, confirme as pressões do manguito com um manômetro e reavalie sempre que a posição ou condição clínica do paciente mudar.