Como inserir uma via aérea orofaríngea: dimensionamento, técnica de inserção e verificações

Uma via aérea orofaríngea (OPA) falha por um dos três motivos: tamanho errado, posição errada da cabeça ou caminho errado ao redor da língua. Na prática, a terceira causa é a mais comum e a mais fácil de corrigir. Um OPA adulto inserido com sua curva no sentido errado leva a língua de volta para a faringe e pode transformar uma via aérea parcialmente obstruída em uma via aérea completamente bloqueada. Meça o dispositivo contra a mandíbula, estenda a cabeça, a menos que a coluna cervical indique o contrário, e deixe a ponta passar sobre a língua e não sob ela. Feito dessa forma, a via aérea assenta em segundos e mantém um canal claro entre os dentes e a parede posterior da faringe.

Tudo abaixo é o detalhe por trás desse resumo: como confirmar se o paciente não tem reflexo de vômito, qual tamanho escolher, por que a técnica rotacional é adequada para adultos, quando uma lâmina de língua é mais segura e o que fazer quando a primeira tentativa não move o ar.

Confirme primeiro se o paciente não tem reflexo de vômito

Um OPA é um bloqueio de mordida e um canal de respiração, nada mais. Ele mantém a língua afastada da parede posterior da faringe em um paciente inconsciente e fornece uma rota para sucção. Não sela a traqueia, não protege contra aspiração e não ventila ninguém por conta própria.

Verifique estes pontos antes de tocar a boca:

• Nenhuma resposta a um comando verbal alto ou a um estímulo doloroso.
• Não há mordaça quando um cateter de sucção ou abaixador de língua atinge a parte posterior da boca.
• Não tossir ou engolir quando estimulado.
• Sem dentaduras, dentes soltos, coágulos sanguíneos ou alimentos na cavidade oral.

Se o paciente engasgar, pare. Forçar uma OPA além de um reflexo de vômito intacto causa náusea, vômito, aspiração e, ocasionalmente, laringoespasmo. Um paciente que engasga geralmente precisa de uma via aérea nasal ou de um dispositivo supraglótico, e não de um dispositivo oral maior.

A via oral também é uma má escolha em trismo, trauma maxilofacial ou mandibular grave, cirurgia oral recente e ingestão cáustica. Estas não são limitações do dispositivo; são limitações da porta.

Meça do canto da boca até o ângulo da mandíbula

Dimensione as vias aéreas no paciente, não na embalagem. Coloque o flange no canto da boca e coloque o corpo do dispositivo ao longo da linha da mandíbula. A ponta deve atingir o ângulo da mandíbula, aproximadamente abaixo e ligeiramente atrás do lóbulo da orelha. Em adultos, essa medição única é mais confiável do que a estimativa do peso ou da altura.

Ambas as direções de erro causam problemas:

• Muito curta: a ponta para no meio da língua, empurra a língua para trás e pode piorar a obstrução.
• Muito longo: a ponta pressiona a epiglote ou a região aritenóidea, o que pode obstruir a entrada laríngea e provocar engasgos ou tosse à medida que o paciente alivia.

O flange é sua verificação cruzada. Um OPA corretamente assentado repousa contra os lábios e incisivos, em vez de flutuar na frente deles.

Posicione a cabeça antes de abrir a boca

Trabalhe na cabeceira da cama e não na lateral, para que o flange fique onde você possa vê-lo. Aspire primeiro sangue, vômito ou secreções; um OPA não corrigirá um lúmen bloqueado e empurrar os detritos para baixo apenas criará um problema maior. Coloque a cabeça em posição de cheirar, com leve flexão da parte inferior do pescoço e extensão na parte superior do pescoço, de modo que o canal auditivo externo fique aproximadamente nivelado com a fúrcula esternal.

Se você suspeitar de uma lesão na coluna cervical, mantenha a estabilização manual em linha e use um movimento de mandíbula para puxar a língua para frente em vez de inclinar a cabeça. Onde um dispositivo supraglótico ou um tubo traqueal puder seguir, pré-oxigenar com uma bolsa-válvula-máscara antes de inserir o OPA. Um paciente que chega com saturação abaixo dos oitenta precisa de oxigênio, não de um tubo de plástico.

Duas técnicas de inserção que funcionam de forma confiável

Técnica rotacional: o padrão do adulto

1. Segure o OPA de cabeça para baixo, de forma que a curva aponte para o palato duro e a flange fique na altura dos dedos.
2. Abra a boca com o polegar e o indicador, usando um dedo cruzado ou uma tesoura.
3. Deslize a ponta ao longo do palato duro até passar pelo palato mole, geralmente três a quatro centímetros antes de sua posição final.
4. Gire o aparelho 180 graus enquanto avança, de forma que a curva acabe acompanhando a parede posterior da faringe.
5. Avance até que o flange encoste nos incisivos ou lábios.

Girar muito cedo é o erro clássico. Se a ponta ainda estiver no palato duro quando você torce, a borda raspa a mucosa e as vias aéreas voltam manchadas de sangue. Se isso acontecer, retire, aspire, melhore a posição da cabeça e comece novamente.

Técnica língua-lâmina: mais segura em crianças e bocas pequenas

Levante a língua para frente com um abaixador de língua ou a lâmina de um laringoscópio e, em seguida, insira o OPA da maneira correta para cima, seguindo a curva natural do palato. Não é necessária rotação, razão pela qual esta é a abordagem habitual em bebés e crianças pequenas; o palato mole é fácil de ferir com um movimento de torção. Seja qual for a técnica que você escolher, nunca force o dispositivo. Resistência fixa significa que a ponta está contra o tecido, portanto retire um centímetro, oxigene e reavalie antes de tentar novamente.

Confirme o posicionamento antes de colar com fita adesiva

• Elevação do tórax a cada respiração com bolsa-máscara, sem vazamento de ar ao redor da flange.
• Sons respiratórios iguais em ambos os lados do peito.
• Sem gorgolejar no epigástrio.
• Uma forma de onda normal na capnografia, quando disponível.
• A saturação de oxigênio se mantém ou melhora no minuto seguinte.

Se a ventilação não melhorar, resista ao impulso de procurar uma via aérea maior. Retirar o OPA um ou dois centímetros e ventilar novamente; um dispositivo muito longo geralmente obstrui precisamente porque sua ponta pressiona a epiglote para baixo. Em seguida, meça novamente e insira novamente ou altere totalmente a rota.

Assim que a via aérea estiver funcionando, prenda o flange com fita adesiva ou gravata, anote o tamanho utilizado e registre o tempo. Um paciente pode morder ou rolar e deslocar um OPA não protegido em minutos.

Erros que transformam um trabalho de cinco segundos em uma via aérea difícil

1. Inserir um OPA adulto com a posição correta para cima, o que empurra a língua para trás.
2. Girar enquanto a ponta ainda está no palato duro, causando sangramento e inchaço.
3. Dimensionando para baixo porque o dispositivo mais curto desliza com mais facilidade.
4. Inserindo em um paciente que ainda tem reflexo de vômito.
5. Ignorando a sucção, as secreções são empurradas em direção à laringe.
6. Deixar o OPA no lugar após o paciente acordar e começar a vomitar.

A maioria deles são erros técnicos e não problemas de equipamento, e a maioria se torna óbvia segundos após a primeira tentativa de ventilação.

Quando a via oral é a via errada

A via aérea nasofaríngea é a alternativa prática quando a boca não pode ser aberta, quando um trauma oral ou trismo bloqueia o acesso, ou quando um paciente tolera um dispositivo nasal, mas engasga com um dispositivo oral. É passado ao longo do assoalho da cavidade nasal, perpendicularmente à face, com lubrificante, e deve assentar com sua flange na narina. Evite-o se você suspeitar de uma fratura da base do crânio ou de uma lesão grave no terço médio da face.

Ter ambas as rotas no bonde é mais importante do que a maioria das listas de verificação admite. Uma via aérea nasofaríngea de uso único projetada para o trabalho de manejo das vias aéreas é um item sensato para ser estocado junto com as vias aéreas orais, portanto a decisão permanece clínica e não logística.

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Se o paciente precisar de uma vedação em vez de um canal

Uma OPA mantém uma passagem aberta; não sela a laringe. Se o paciente necessitar de ventilação com pressão positiva, maior concentração inspirada de oxigênio ou via que resista à insuflação gástrica, o próximo passo é uma via aérea supraglótica ou um tubo traqueal.

Os pontos de referência de dimensionamento mudam completamente nesse ponto, porque os dispositivos supraglóticos são ajustados ao peso corporal e ao volume do manguito, em vez da distância do ângulo da boca ao maxilar, portanto, revise as orientações de dimensionamento e inserção para vias aéreas supraglóticas antes de abrir uma nova embalagem.

Uma máscara laríngea de silicone padrão, por exemplo, depende de um manguito macio que se adapta ao formato da faringe e mantém uma vedação de baixa pressão, que é uma tarefa diferente do canal rígido fornecido por uma OPA.

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Remoção e documentação

Remova o OPA quando o paciente começar a engasgar, tossir propositalmente ou seguir comandos. Sucção antes da retirada, pois a língua freqüentemente cai para trás no momento em que o aparelho sai, principalmente em quem não está totalmente acordado. Reavaliar imediatamente as vias aéreas e manter a sucção e uma bolsa-válvula-máscara ao seu alcance. Registre o tamanho utilizado, o momento de inserção e remoção e o motivo da necessidade da via aérea. Essa breve nota é muitas vezes a única evidência que um colega tem quando o paciente chega ao pronto-socorro ou à unidade de terapia intensiva.

Dois hábitos separam uma inserção limpa de uma difícil. Meça cada paciente contra sua própria mandíbula, em vez de adivinhar pela embalagem, e mantenha os tamanhos que você realmente armazena ao alcance do braço, para que você escolha entre 80, 90 e 100 mm em vez de qualquer coisa que esteja no topo do carrinho. Se você está equipando um departamento, uma ambulância ou uma sala de treinamento e deseja conversar sobre quais produtos de vias aéreas devem estar na prateleira, entre em contato com nossa equipe e nós trabalharemos nisso com você.