Primeiro passo no uso das vias aéreas orofaríngeas: protocolo de inserção essencial para médicos

Um paciente em parada respiratória está deitado na maca. A ventilação com bolsa-máscara produz um som borbulhante a cada aperto e o tórax quase não sobe. Alguém lhe entrega uma via aérea orofaríngea (OPA). O primeiro passo para seu uso não é medir e não é posicionar a cabeça. É a limpeza das vias aéreas: remoção de sangue, vômito, secreções e materiais estranhos da boca e faringe antes da inserção do dispositivo. Pular essa etapa pode empurrar os detritos para dentro da laringe e transformar uma emergência administrável em um evento de aspiração catastrófico.

O que é uma via aérea orofaríngea e por que funciona

Uma via aérea orofaríngea é um adjunto curvo, rígido ou semirrígido que separa a língua da parede posterior da faringe. Ele cria um canal patente para a passagem do ar para a laringe em um paciente inconsciente, cujos tecidos moles entrariam em colapso e bloqueariam a ventilação. O dispositivo possui três segmentos reconhecíveis: uma flange plana que fica apoiada nos lábios ou dentes, um bloco de mordida curvo e uma ponta distal que fica logo acima da epiglote quando colocada corretamente.

As OPAs são indicadas nos seguintes cenários:

• Pacientes inconscientes recebendo ventilação com bolsa-máscara
• Pacientes apneicos sendo preparados para intubação endotraqueal
• Pacientes pós-ictais com reflexo de vômito diminuído
• Pacientes que não respondem e que necessitam de suporte ventilatório enquanto a glote está aberta

A palavra dominante é “inconsciente”. Um paciente que responda o suficiente para resistir ao dispositivo irá engasgar, e engasgar leva ao vômito e à aspiração. Essa avaliação pertence à verificação pré-procedimento antes mesmo de a OPA ser retirada.

Por que a desobstrução das vias aéreas deve preceder a inserção

A primeira ação física no uso da APO é verificar se a cavidade oral e a faringe estão livres de materiais que possam ser deslocados. Sangue, vômito, saliva, dentes soltos e dentaduras são os perigos mais frequentes. Cada um se comporta de maneira diferente quando a OPA avança:

• O vômito e o sangue carregam ácido gástrico e bactérias que provocam broncoespasmo e pneumonite química no momento em que chegam à traquéia.
• Dentes soltos e dentaduras tornam-se uma obstrução imediata das vias aéreas por corpo estranho se forem empurrados para trás pela ponta do dispositivo.
• Secreções espessas revestem o canal interno do OPA e reduzem o volume de ventilação fornecido aos pulmões.

A técnica correta é aspirar a boca e a faringe sob visão direta usando uma ponta de sucção tonsilar rígida e, em seguida, inspecionar a faringe antes de colocar o OPA. Em ambientes de campo sem sucção, role o paciente para a posição lateral, limpe a boca com um dedo enluvado e deixe a gravidade drenar o que a visão direta não pode revelar. Somente quando o campo estiver limpo a inserção se tornará segura.

Dimensionamento versus folga: entendendo as duas respostas

Os exames escritos costumam formular a pergunta como "o primeiro passo no uso de uma via aérea orofaríngea é medir o tamanho adequado". Outras fontes respondem “remover qualquer obstrução da boca e faringe”. Estas respostas não são contraditórias. O dimensionamento pertence à preparação; a folga pertence ao momento da inserção. No fluxo de trabalho clínico ambos são obrigatórios, mas ocupam pontos diferentes na sequência:

1. Selecione o tamanho correto antes de tocar no paciente.
2. Limpe a boca e a faringe imediatamente antes da inserção.

A medição ocorre mais cedo, enquanto a limpeza é o primeiro passo no ato físico de colocação do dispositivo. Um médico que entenda a distinção responderá corretamente à pergunta do exame e, mais importante, inserirá a via aérea com segurança.

Referência de dimensionamento para grupos de pacientes comuns

A medição de referência padrão vai do canto da boca até o ângulo da mandíbula. Compare essa distância com os tamanhos disponíveis:

Um OPA de tamanho correto repousa com o flange contra os lábios e a ponta distal logo acima da epiglote. Um tamanho muito pequeno não conseguirá levantar a língua da parede faríngea. Um tamanho muito grande comprimirá a epiglote e poderá piorar a obstrução.

Inserção passo a passo após desobstrução das vias aéreas

Com a via aérea desobstruída e o tamanho confirmado, a sequência prossegue:

1. Posicione o paciente. Sem suspeita de lesão na coluna cervical, coloque a cabeça na posição de cheirar, flexionando a coluna cervical inferior e estendendo a articulação atlanto-occipital. Se houver possibilidade de lesão na coluna, mantenha a posição cervical neutra e levante o queixo e projete a mandíbula.
2. Abra a boca usando a técnica dos dedos cruzados: coloque o polegar nos dentes inferiores, o indicador nos dentes superiores e separe os maxilares.
3. Em adultos, insira o OPA com a ponta curva apontada para o palato duro. Avance suavemente até sentir resistência na parte posterior da língua e, em seguida, gire o dispositivo 180 graus para que a ponta deslize atrás da língua até a faringe.
4. Em crianças e bebês, utilize um abaixador de língua para pressionar a língua para baixo e avançar o OPA diretamente, sem rotação. Girar o dispositivo em uma criança pode causar lesões no palato mole.
5. Avance até que o flange fique rente aos lábios ou dentes. Nunca force o dispositivo além da resistência.
6. Verifique o resultado: observe a elevação do tórax, ouça os sons respiratórios em ambos os pulmões e confirme a ausência de gorgolejo gástrico durante a ventilação com bolsa-máscara.

Contra-indicações e erros que causam danos

A contraindicação mais importante ao uso de OPA é o reflexo de vômito intacto. Um paciente responsivo irá vomitar, vomitar e poderá ter laringoespasmo durante a colocação. Outras contra-indicações a saber são:

• Obstrução ativa por corpo estranho, que requer a remoção do objeto em vez do deslocamento do tecido ao seu redor
• Trauma oral grave que impede a visualização ou inserção segura
• Dentes soltos, quebrados ou avulsionados que podem ser desalojados
• Trismo, a incapacidade de abrir a boca o suficiente para uma entrada segura

Os erros que causam mais danos aos pacientes são simples de listar:

• Escolher uma OPA muito pequena, que empurra a língua para trás em vez de levantá-la
• Escolher uma OPA muito grande, que comprime a epiglote e obstrui a laringe
• Girar o dispositivo antes de passar pelo palato duro, causando lesão no palato
• Falha ao verificar novamente o posicionamento após o paciente ser transferido ou reposicionado

OPA versus via aérea nasofaríngea

Quando a APO é contraindicada, mas o suporte das vias aéreas ainda é necessário, a via aérea nasofaríngea (VNA) é a alternativa de escolha. Um NPA entra pelo nariz e segue a passagem nasal até a faringe sem tocar a língua. Por esse motivo, é tolerado por pacientes com reflexo de vômito parcial e é preferido quando a boca está obstruída, há trismo ou trauma oral impede uma OPA.

O primeiro passo na inserção do NPA também é uma decisão de liberação: selecione uma narina patente e lubrifique as vias aéreas com um gel solúvel em água antes de qualquer avanço. A NPA nunca deve ser forçada, pois a mucosa nasal é friável e o sangramento aumenta o risco de aspiração.

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Construindo uma rotina OPA segura

O manejo das vias aéreas é uma sequência, e a sequência protege o paciente. O primeiro passo no uso de uma via aérea orofaríngea é limpar a boca e a faringe de qualquer obstrução. A segunda é confirmar o tamanho correto. A terceira é posicionar o paciente, inserir deliberadamente e verificar. Cada etapa existe por uma razão e nenhuma pode ser ignorada com segurança.

As equipes de emergência que treinam esta ordem observam menos eventos de aspiração e menos tentativas fracassadas de vias aéreas. Para obter uma visão mais completa de como outros dispositivos supraglóticos são dimensionados e colocados, leia nosso guia de segurança e dimensionamento das vias aéreas da máscara laríngea. Hospitais e centros de treinamento que avaliam acessórios de vias aéreas descartáveis ​​para seus carrinhos de emergência podem entrar em contato conosco para documentação técnica e suporte de aquisição.